L'erreur médicale, un accident ?

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L'erreur médicale, un accident ?

Un de mes employés a dû se faire opérer suite à un accident professionnel. Malheureusement, à la suite d'une erreur médicale. Quelle est l'incidence sur les primes de l'assurance accidents?

Pourrions-nous nous opposer à une hausse des primes en raison de cette erreur médicale?

Pour déterminer le montant des primes de l'assurance accidents, la Suva a mis en place un système fondé essentiellement sur les risques et la prévention des accidents. L'art. 113 de l'ordonnance sur l'assurance accidents (RS 832.202; OLAA) précise à cet égard que les primes d'assurance doivent être calculées de façon à ce que les recettes correspondent  aux dépenses de la manière la plus probable possible pour une communauté de risques donnée. Une estimation du montant de la prime est faite en début d'année pour l'exercice à venir (art. 93 de la loi fédérale sur l'assurance accidents; RS 83220, LAA), puis une décision définitive est rendue à la fin de l'année, avec remboursement de l'excédent ou paiements supplémentaires.

Il existe trois modèles de primes, selon la taille de l'entreprise. Pour les entreprises de taille moyenne, on prend en considération l'expérience de celles-ci en matière de risque pour faire varier le taux de la prime. C'est le système des bonus et malus: moins il y a d'accidents par rapport à la moyenne de la classe de l'entreprise, moins le taux de prime est important, et inversement. Il repose sur les charges financières pour les prestations d'assurance, soit les coûts occasionnés et les coûts prévisibles futurs pour l'année durant laquelle l'accident s'est produit. A noter que la Suva a fixé une limite de 90 000 francs par accident. Sont ensuite déduits les corrections, maladies professionnelles, recours et charges supérieures au montant maximal. On compare finalement le montant de la valeur totale de l'entreprise à la valeur de référence pour la communauté de risques; on obtient alors le bonus ou le malus qui permettra de calculer le montant de la prime.

La qualification d'accident

Pour que la Suva prenne en charge l'événement, il doit dans un premier temps pouvoir être défini comme un accident. Dans un arrêt publié aux ATF 129 V 402, le Tribunal fédéral décompose la notion en cinq conditions cumulatives: une atteinte dommageable, soudaine, involontaire, extraordinaire et issue d'un facteur extérieur. Si l'un d'entre eux fait défaut, on ne peut pas qualifier l'événement d'accident.

D'une part, se pose la question de savoir si un acte médical peut être qualifié d'accident en tant que tel. Dans un arrêt non publié (8C_813/2017 du 6 juin 2018), le Tribunal fédéral rappelle que le caractère extraordinaire se définit comme ce qui sort du cadre normal de la vie quotidienne et qui semble habituel. Toujours dans le même arrêt, il nous indique que l'exécution d'une opération médicale doit s'écarter considérablement de la pratique médicale habituelle et objectivement entraîner des risques importants pour être considérée comme un accident. Les cas d'erreurs médicales ne sauraient être couverts par l'assurance accidents que s'il s'agit de maladresses grossières ou extraordinaires, sur lesquelles personne ne comptait ou ne devait compter, sur la base de critères médicaux objectifs. Dans un arrêt publié aux ATF 121 V 35, le Tribunal fédéral donne comme exemples d'erreurs médicales considérées comme des accidents les cas de confusions en matière de groupes sanguins ou d'agents anesthésiques; la qualité d'accident n'a pas été retenue face au choix hautement discutable d'une technique opératoire bien particulière.

D'autre part, l'assurance accidents est un régime causal. Ainsi, la Suva ne prend en charge que les soins qui sont en lien de causalité avec l'accident. Cela comprend entre autres les rechutes. Il s'agit de déterminer s'il y a lieu d'admettre que, sans l'événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit et que, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, le fait considéré était propre à entraîner un effet du genre (ATF 129 V 177). Si la chaîne causale est brisée, l'assureur accidents ne sera pas tenu de fournir les prestations.
Il s'agit donc de savoir si l'erreur médicale s'inscrit en relation de causalité à l'accident, puisque la causalité est à la fois une condition d'application du régime LAA et une condition du droit aux prestations, ou alors si elle est tellement grossière qu'elle en devient un événement accidentel. Si l'assureur accidents ne s'estime pas compétent, c'est vraisemblablement l'assureur maladie qui prendra les frais en charge, et il n'y aura pas d'influence sur la prime. Si, en revanche, l'assurance s'estime compétente, les montants seront ajoutés aux charges engendrées par l'entreprise.

La subrogation et l'action récursoire de l'assureur accidents

Lorsque l'assurance accidents prend un cas en charge, elle agit comme si aucun tiers n'était responsable de la situation. Reste la possibilité d'intenter une action récursoire à l'encontre du tiers responsable, tenu de réparer le dommage. Les art. 72 et 73 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (RS 830.1; LPGA) prévoient la subrogation, soit la substitution de l'assureur accidents à l'assuré dans les droits qui existent à l'égard du tiers responsable. Il pourra ainsi faire valoir directement auprès du tiers ou de son assurance les prétentions en question. Il n'existe aucune limitation de l'exercice du droit de recours lorsque le tiers responsable est couvert par une assurance responsabilité civile obligatoire (art. 75 III LPGA) , ce qui est le cas des médecins, tenus de souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle.
Il est alors nécessaire qu'une erreur médicale soit établie pour que l'assurance RC prenne les frais en charge. Or les recours sont déduits des montants lors des calculs des primes; si une prétention en remboursement auprès de la RC professionnelle du médecin existe, les montants n'auront alors pas d'incidence sur les primes. Si l'erreur médicale n'est pas établie, mais qu'il y a de bonnes raisons de croire qu'elle existe, il faudrait en avertir son assurance et entamer les démarches nécessaires.
Si le montant des primes augmente, il reste possible de faire opposition à la décision auprès de l'autorité, conformément à 105 LAA et 52 LPGA. La procédure est gratuite et accorde l'effet suspensif à la décision attaquée.

Source: Bâtir / septembre 2018 / Patricia Pereira, Conseil et support juridique FVE

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  • article
  • 27 sep 2018

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